Алексей Лахов (НП "Е.В.А."), Никита Коваленко (МОО "Вместе против гепатита"), специально для проекта "Жизнь без преград"
Всемирный день борьбы с гепатитом отмечается ежегодно 28 июля. В преддверии этого дня Ирина Шестакова, главный внештатный специалист по инфекционным болезням Министерства здравоохранения РФ, доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова, рассказала о ситуации с распространением, лечением и профилактикой вирусных гепатитов В и С в России.
- Расскажите, пожалуйста, как на сегодняшний день обстоит ситуация с вирусными гепатитами В и С в России? Есть ли достоверные данные по числу инфицированных?
— Сразу хочу предупредить: статистика по вирусным гепатитам в России — тема достаточно "скользкая", и вокруг нее крутится много всяких инсинуаций. Нередко фигурирует достаточно высокий показатель числа людей, инфицированных вирусами гепатитов В и С: 5-6 млн для гепатита С и 2-3 млн — для гепатита В. Обычно исходят из средней частоты выявления антител к вирусу гепатита С и поверхностного антигена к вирусу гепатита В. На самом деле, большой вопрос: соответствуют ли эти оценочные данные реальной ситуации.
Есть официальные данные — 1 790 000 человек в России инфицированы вирусом гепатита С. Гепатит В несколько ушел на второй план: не появляется столько новых препаратов, как для лечения хронического гепатита С, "хроникам" требуется пожизненная терапия, да и вакцинация кардинально улучшила ситуацию.
С 2009 года по 2015 год включительно ежегодно регистрируется 55-57 тыс новых случаев хронического гепатита С. Только за этот период набралось около 397 тыс человек. Это именно больные хроническим гепатитом С, а не те, у кого в крови были выявлены антитела к вирусу гепатита С, так как с 2009 года перестали учитывать носителей вируса гепатита С.
По официальным данным, сейчас ежегодно в России лечат очень небольшое количество больных хроническим гепатитом С. Например, в 2011 году, по данным анализа региональных регистров, лечение получили 5,5 тыс пациентов, в 2014 году (по данным IMS Health) — только почти 9 тыс больных ХГС.
- Можно ли подсчитать экономические потери от гепатита?
— Когда считают экономическое бремя гепатита, часто учитывают только прямые медицинские расходы. Так, в Государственном докладе Роспотребнадзора сказано, что экономический ущерб от впервые выявленного хронического гепатита С в России в 2014 году составил более 1,7 млрд рублей, что составляет 0,37% от всего экономического ущерба, нанесенного 34-мя наиболее значимыми инфекционными заболеваниями (без учета туберкулеза и ВИЧ) в 2014 году. По рейтинговой оценке экономического ущерба хронический гепатит С оказался на девятом месте, хотя в 2005 году был на пятом.
На первый взгляд, величина экономического ущерба от ХГС в год небольшая. Но и здесь есть свои тонкости. Потому что учитывались не все больные, а только 57 197 новых случаев, зарегистрированных в 2014 году. Реально же хронический гепатит С обходится дороже, если учитывать не только прямые медицинские расходы (диагностика, лечение и пр.), но и расходы и потери государства, большая часть которых лежит вне сферы (социальные выплаты, потери, связанные с временной или преждевременной потерей трудоспособности, смертностью, потеря ВВП, налоговых поступлений, дохода пациента).
Поэтому лечение хронического гепатита С — это не только в личных интересах каждого пациента, это в интересах государства! Следует признать как догму: лечение хронического гепатита С — путь к глобальной его эрадикации.
- Тема лечения гепатитов — одна из наиболее актуальных. Как тут обстоят дела?
— Есть вопросы барьеров в лечении. И здесь дело не только в барьерах на государственном уровне. Есть барьеры на уровне "пациент". Есть барьеры на уровне оказания медицинской помощи.
У нас в стране около 5 тысяч врачей-инфекционистов. Есть места, где инфекционистов нет вообще. Куда обращаться пациенту? Ответом могла бы стать качественная подготовка семейных врачей, терапевтов по инфекционным болезням, которая бы позволила им своевременно предположить у пациента, например, вирусный гепатит, и быстро направить пациента к врачу-инфекционисту. А то иногда даже в Москве приходят на консультацию пациенты, которым длительное время рекомендуют для лечения хронического гепатита С биоэнергетические процедуры и иммуномодуляторы!
Появилась какая-то непонятная специальность — врач-гепатолог, которой нет в действующей Номенклатуре должностей медицинских работников. В некоторых регионах появились даже главные гепатологи. Я неоднократно уже говорила и хотела бы повторить. По самым скромным подсчетам, в инфекционной патологии более 300 распространенных инфекционных заболеваний. Это же не повод создавать в обход приказов Минздрава новые специальности: риккетсиолог, лейшманиолог, врач по ВИЧ-инфекции и пр. В Номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское образование, есть только одна — "инфекционные болезни". А согласно Порядку оказания помощи инфекционным больным в РФ, оказывать медицинскую помощь больным вирусными гепатитами имеют право только врачи-инфекционисты, а не гастроэнтерологи, гепатологи и пр. От такой чехарды прежде всего страдает пациент. Надеюсь, Порядок оказания медицинской помощи больным вирусными гепатитами позволит расставить все по своим местам.
- В 2016 году в России зарегистрирован софосбувир (препарат прямого противовирусного действия, приводящий к полному излечению пациентов в более чем 95% случаев). Что это значит для российских пациентов с хроническим гепатитом С?
— Софосбувир настолько разрекламирован, что все хотят получить доступ именно к нему, не задумываясь о том, что есть не менее качественные лекарственные препараты, которые могут помочь прямо сейчас.
Пациент всегда ждет "золотой" таблетки, которая за короткий срок, без побочных эффектов позволит вылечиться. И это желание пациента, поверьте мне, абсолютно совпадает с желанием врача. В ожидании этой таблетки пациенты отказываются от терапии, которую им предлагают прямо сейчас. Даже бесплатно. Такая ситуация не только в России.
Сейчас общепринятое мнение во всем мире, что чем раньше начинать лечить хронический гепатит С, тем лучше. Поэтому не нужно отказываться от лечения, если его рекомендует врач, проанализировав результаты клинического, лабораторного и инструментального обследования пациента. Согласитесь, когда пациент по результатам обследования может быть пролечен интерферон-содержащей терапией с хорошим результатом, то почему от этого нужно отказываться?! Это намного дешевле, чем вкладываться в безинтерфероновые схемы. К тому же на каждом этапе лечения ведется тщательный контроль, и, если оно неэффективно, врач его прекратит. Если по результатам обследования и данным анамнеза (отсутствие ответа на интерферон-содержащую схему лечения, побочные эффекты от нее и др.) пациенту показана только безинтерфероновая схема лечения, то она ему и рекомендуется. В этом смысле соблюдается строго индивидуальный подход.
Конечно, есть страны, которые не находятся в условиях ограниченного бюджета и могут позволить себе полностью отказаться от интерфероновой терапии. И не потому, что такая терапия вредна или неэффективна, а потому, что есть возможность широкого доступа к препаратам прямого противовирусного действия.
- Во многих российских регионах сейчас активно закупают препараты, но требуют, чтобы анализы сдавали за свои деньги…
— Это неверный подход! При планировании расходов на лечение очень важно учитывать расходы на диагностику. Хороший уровень диагностики позволит понять, сколько больных нужно лечить. Их необходимо нормально обследовать по критериям, которые нужны для назначения терапии: генотип вируса, стадия болезни, лечился/не лечился, какой был ответ на лечение и др. Такое обследование позволит врачу выработать тактику лечения.
К ноябрю будут готовы федеральные клинические рекомендации (протоколы лечения) по хроническим вирусным гепатитам В и С, где в моделях пациентов указаны все известные на сегодняшний день схемы лечения, в том числе и с новыми препаратами. Но рекомендации рекомендациями, а что намного важнее, так это желание врачей "образовываться". Ведь "узнать можно лишь тогда, когда учишься; дойти можно лишь тогда, когда идешь". Я абсолютно уверена, что получить положительные результаты в борьбе с вирусными гепатитами в России можно, только подойдя к проблеме системно. Время лишних слов прошло. Пора собирать камни…
