Россияне часто не доверяют врачам, жалуются на неточную диагностику и недостаточное лечение. О проблемах при получении доступной и качественной медицинской помощи и о том, как их разрешить, рассказал в интервью корреспонденту РИА Новости Ирине Зубковой председатель Национального агентства по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе, член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко.
— Алексей Анатольевич, на каком основании эксперты делают выводы о том, хорошо лечили пациента или не очень?
— Это огромная проблема, мы ее обсуждали в Росздравнадзоре. Фактически мы, эксперты, вынуждены ориентироваться на то, что врач записал в истории болезни. Бывает, к нам поступают серьезные жалобы: «Я рожаю — ко мне никто не подходит»; «Я кричу от боли…»; «В реанимации никто на нас не обращал внимания»… А проверить это невозможно: по бумагам всё хорошо. Я считаю — и практика показывает верность этой идеи, — что в приемном отделении, в акушерском зале, в операционной, в реанимации, то есть там, где непосредственно оказывается экстренная медицинская помощь или проводятся операции, где пациент находится в критическом состоянии, должны работать видеокамеры. Отснятый материал нужно своевременно отсматривать и оперативно принимать экспертные решения.
— Как же в принципе оценить, насколько доступна медицинская помощь для россиян и каково ее качество?
— Вопрос и простой, и сложный. С одной стороны, о доступности и качестве говорится в нескольких государственных документах: и в федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», и в подзаконных актах, и в постановлениях правительства. С другой стороны, того, что там определено, совершенно недостаточно, чтобы гарантировать настоящую доступность и качество.
— Почему?
— В законе об охране здоровья говорится, что доступность и качество обеспечивается организацией медицинской помощи по принципу приближения к человеку, то есть участковым принципом. Иными словами, люди должны иметь возможность получить помощь по месту жительства либо обучения. Но как быть, если в районе, где человек живет, в поликлинике не хватает врачей? В частности, врачей нужной квалификации? И как определить, хватает или нет?
— Это настолько сложно?
— По крайней мере, ни в одном документе не приведено конкретных цифр: сколько нам нужно медицинских работников на десять человек, на сто тысяч, сколько должно быть терапевтов общей практики, врачей-специалистов, медсестер… И даже программа госгарантий, в которой среди критериев качества и доступности есть и «обеспеченность врачами», не устанавливает этой нормы. Ее определяет уже регион сам для себя, да и то не каждый. И вот, допустим, в Московской области установлено, что должно быть 34,8 врача на каждые десять тысяч населения, но я как потребитель не знаю, достаточное ли это количество. А, может, надо втрое больше? Отсутствие федерального критерия говорит о том, что эта норма не работает.
— Ну, люди у нас привыкли в очередях стоять. К тому же, можно выбрать хорошего врача, в районный или областной центр съездить, деньги заплатить, в конце концов…
— Платные услуги в государственных медорганизациях — огромная проблема. Часто ими заменяют ту помощь, которую должны оказывать бесплатно: о доступности тогда говорить не приходится. Что касается выбора врача — да, закон вроде бы дает такое право. Но именно «вроде бы»: выбор возможен только с согласия врача. Тогда какой же это выбор? Если врач может отказаться, то мое, пациента, право на доступную и качественную помощь ничем не обеспечено.
И вот еще что важно: нет четкого перечня заболеваний, которые следует лечить в медучреждениях того или иного уровня. Что лечить в фельдшерско-акушерском пункте (ФАПе) в селе, что – в центральной районной больнице, а с чем уже пациента должны отправить в областную? Нет и критериев перевода с одного уровня на другой. А ведь есть такие заболевания, например, абсцедирующая пневмония, с которой больного обязательно нужно перевести в городскую или областную больницу, иначе он может погибнуть.
Более того, у нас нет даже норм своевременности оказания медицинской помощи. Что такое, например, неотложная, экстренная медицинская помощь, насколько быстро она должна оказываться? В законе и в программе нужны четкие разграничительные критерии и конкретные цифры в минутах, часах, днях. Причем знать их необходимо, в первую очередь, врачу, чтобы своевременно оказать необходимую помощь и не отправиться в тюрьму. Врач не должен лечить «вслепую», нужны исчерпывающие правила, чтобы не допускать дефектов и непоправимых ситуаций.
— Где должны быть такие перечни, критерии и цифры?
— В порядках оказания медицинской помощи, принимаемых Минздравом. Если в деревенском ФАПе будут лечить всё что угодно и никуда не переводить, потому что нет такой обязанности, то какая же это доступность, какое это качество?
То же самое касается стандартов оказания медицинской помощи, которые утверждены Минздравом и опубликованы на его сайте. Допустим, все врачи знают: если есть подозрения на пневмонию, то надо сделать рентген, при подозрении на гипоксию плода — кардиотокографию, после родов — обязательное исследование плаценты, при изъятии органа — патоморфологическое исследование. Но если в стандарте написано, что рентген следует проводить в 60% или в 80% случаев, то для главного врача это означает: не обязательно, можно и не проводить.
— Почему 60%, а не 100%?
— В Минздраве по моему запросу объяснили, что стандарты разрабатываются профессиональными ассоциациями врачей. А врачи из ассоциаций понимают, что если они напишут стопроцентную обязательность для лечебного учреждения провести то или иное исследование, то оно должно быть выполнено, иначе страховая компания оштрафует. Значит, напишем поменьше. А главный врач и рад возможности сэкономить. Эксперт страховой компании спросит, почему не было проведено рентгеновское исследование. А ему ответят: «А мы не обязаны, у нас традиционные подходы к диагностике другие, мы пневмонию выслушиваем ухом». Без обязательной кардиотокографии больной плод умрет в утробе матери, без стопроцентного патоморфологического исследования изъятых органов можно пропустить рак.
Правда, обращения в Минздрав приводят к сдвигам. С июня 2013 года устанавливается обязательность выполнения тех медицинских услуг стандарта, у которых указана частота исполнения 100%, а если частота менее 100%, то врач должен обосновать, почему он ее не выполнил.
— Но ведь среди критериев в программе госгарантий есть и уровень заболеваемости, и смертность. Разве их не пытаются снизить?
— В том-то и дело, что критерии там перечислены, а каких показателей по ним надо добиваться — нет. Какой уровень заболеваемости и смертности считать допустимым, сколько должно быть госпитализаций? Поэтому территории «пляшут, как хотят», а потребители не знают, что означают те цифры, которые они там себе запланировали. В Московской области смертность от заболевания туберкулезом составляет 8,2 на 100 тысяч населения — нормально это или должно быть намного меньше и с этим нужно бороться, намечать мероприятия, которые снизят эту смертность?
Или еще один критерий: транспортная доступность. В законе надо четко написать: каково максимальное время в минутах, которое «скорая» затрачивает на доставку пациента в больницу или роддом, каков предельный радиус обслуживания для стационара, например, 30 или 40 километров. Если это удаленный населенный пункт, то при каком расстоянии должна уже работать санитарная авиация.
Иными словами, каждый критерий доступности и качества в программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи должен быть не просто назван: у него должно быть цифровое значение. Даже два: оптимальное — то, что приемлемо в цивилизованном государстве, то есть «физиологическая норма» для социума, и целевое — то, как оптимальное значение достигается за каждый конкретный год реализации программы.
— На чем должны быть основаны эти цифры?
— Надо просто взять реальную статистику, имеющуюся в системе обязательного медицинского страхования (ОМС): с чем обращаются к врачам, что они назначают, каков процент подтвержденных и неподтвержденных диагнозов, каковы результаты экспертизы качества. Ведь все данные есть в компьютере, в системе, но эта статистика не востребована никем и никак. В течение последних 17 лет отчет о каждом посещении врача пациентом, о манипуляции, операции поступает в ОМС, и это можно проанализировать и понять: каких врачей не хватает, какая диагностика хромает? Тогда можно будет установить реальные дефекты в оказании помощи. А главное — их преодолеть.
