Александр Зиновьев
- В начале декабря министерство здравоохранения России привело данные, что показатель смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в стране оказался заметно лучше прогноза и составил 611,5 человека на 100 тысяч населения. Тем не менее это значительно выше, чем во многих европейских странах. Что мешает России достичь западных показателей?
— Кардиология как наука началась в 1960-е годы, и тогда, по сути дела, мы все примерно стартовали примерно с одного уровня — 620-630 человек на 100 тысяч. Причем в это время по смертности Россия занимала не первое место. В конце 1980-х — начале 1990-х был резкий всплеск смертности в связи с распадом Советского Союза, притом что вся остальная Европа снижала смертность от 600 и ниже. Когда у нас более или менее стабилизировалась экономическая ситуация, смертность пошла вниз. Потом, к сожалению, был кризис 2008 года, и снова кривая начала повышаться. А сейчас мы на нисходящем тренде, но он еще не дошел до тех уровней, которые имеет Европа, — 400-450, максимум 500 человек.
Второе — это доступность профилактических мер. Сейчас для того, чтобы добраться до санатория, нужно скопить некоторую, зачастую крупную, сумму денег. Раньше были бесплатные профсоюзные путевки, по которым человек ехал отдыхать. Эта та часть, которая относится к роли государства, профсоюзных организаций, в какой-то степени работодателей.
Что касается состояния медицины, то, по данным ВОЗ, роль именно медицины в снижении смертности составляет всего 7%. Все остальное — это внешние факторы: государство, экология, доступность медицины, лекарств. Поэтому здесь основная проблема — все большая удаленность медицины от населения.
Третье — это все-таки дороговизна лекарств. С одной стороны, мы страна уникальная: у нас рынок БАД по ценовому объему равен рынку рецептурных препаратов — примерно 2,5-3 млрд долларов, притом что польза БАД минимальна или не доказана. С другой стороны, очень много подделок, препаратов, которые не соответствуют по эффективности родному препарату. Но это проблема не медицины, это проблема проверяющих организаций.
Близко располагающийся к этому вопрос — неизбывная вера нашего населения в чудо, вера в целителей, вера в обереги. Допустим, на моей памяти было множество "чудодейственных" браслетов. Началось все с магнитных браслетов из Японии, которые якобы помогали от всех болезней, включая гипертонию, были бронзовые браслеты из Индии, потом появились циркониевые браслеты, которые тоже лечили от всех болезней. Где сейчас эти циркониевые браслеты? И вот эта неизбывная вера в чудо и ощущение, что это будет не со мной, — это то, что сопровождает нас в течение многих веков.
Но все вышесказанное — это лирика, которая влияет, может быть, в пределах плюс один — минус два процента. Самое главное — это государственная политика и так называемая приверженность нашего населения к лечению.
С точки зрения статистики мы умираем так же, как все умирают в Европе. Примерно 52-56% — это сердечно-сосудистые заболевания. На втором месте онкология — где-то 20-22%, третье место — так называемые общие причины (суициды, травмы, естественные и неестественные катастрофы) — где-то 19%. Всё остальное размазывается по долям процентов.
Но как только речь заходит о лекарственных препаратах — мы, к сожалению, кардинально отличаемся от всей Европы. 50-55%, максимум 60% знают, что у них повышенное давление. Из них половина принимает какое-то лечение, и только половина из этой половины имеет какой-то эффект, то есть где-то 20%.
Теперь самое страшное. У нас, врачей, есть так называемые целевые уровни — давления, частоты пульса, холестерина, глюкозы в крови. И достигает целевых уровней артериального давления только 7% населения. То есть как будто бы формально он что-то принимает, но толку от этого практически нет. Либо это не тот препарат, либо не та доза, либо нерегулярно. Народ не контролирует ни артериальное давление, ни уровень глюкозы, ни уровень холестерина.
И здесь как раз и находится тот рычаг, который мы можем использовать для того, чтобы и дальше снизить смертность. Возвращаюсь к началу своего ответа: раньше была система санпросвета (санитарного просвещения), и это была государственная политика — были соответствующие разработки, рекомендации, определенное количество публикаций в прессе, которые касаются именно здорового образа жизни и современных методов лечения.
То есть необходимо донести до населения, как правильно лечиться. При этом я всегда придерживаюсь принципа, который у нас, к сожалению, во многих регионах нарушается: пациент имеет право знать, как правильно лечить его болезнь и какими лекарствами. У нас иногда звучат реплики: "Нам запрещают выписывать такие-то препараты", "Я не рассказал пациенту про этот метод лечения, потому что он дорогой". Я всегда говорю своим ученикам, молодым ребятам: "Не считайте деньги в карманах пациентов". Пациент имеет право знать, что его болезнь современным способом лечится так-то, такими-то препаратами. Все валить на медицину или все валить на пациентов тоже нельзя. Тем не менее пациент обязан знать.
В целом сейчас хороший момент для того, чтобы и дальше снижать смертность. Но я не беру сейчас социальные и экономические вопросы. Если, не дай бог, будет нестабильная ситуация в экономике, смертность все равно будет расти, потому что любой человек беспокоится за свою семью, за своих детей, за свое место в жизни, за свою работу и так далее.
- Как человеку понять, что у него есть или могут возникнуть проблемы со здоровьем сердечно-сосудистой системы, что он находится в группе риска?
— Есть хороший принцип. Любой мужчина старше 45 лет должен прийти к кардиологу и просто познакомиться: "Здравствуйте, я такой-то. У меня дедушка умер от инфаркта, папа болеет ишемической болезнью сердца, мама гипертоник, да еще и диабетик. Как мне жить дальше?" И пройти обследование. Каждый! И врач должен провести элементарные обследования — давление, ЭКГ, холестерин, глюкоза, кровь — и сказать: "Нет проблем, гуляй еще 10 лет. Занимайся спортом, снижай вес и гуляй дальше". Либо: "У вас уже холестерин надо снижать, поэтому давайте модифицировать образ жизни".
С женщинами то же самое, но позже. Есть такой миф о том, что женщины болеют ишемической болезнью сердца меньше — ничего подобного, Они болеют еще больше и хуже, но позже. До 52-55 лет их защищают женские половые гормоны — это самые лучшие защитники сосудистой стенки. Как только кончается действие гормонов, женщина начинает болеть мужскими болезнями, причем более тяжело по двум причинам.
И как раз это — абсолютно нормальные взаимоотношения врача и пациента. Мне проще сказать "Гуляй еще десять лет, у меня тут еще куча пациентов", чем спросить, когда привезут на скорой: "А что же вы раньше-то не позвонили?" Потому что самое обидное для меня, для кардиолога, видеть, как на кладбище рядами лежат мужчины 40-50 лет, потому что этих людей можно было спасти. Как правило, это те, кто не смотрел на свое здоровье. Знаете, инфаркт в 40 лет и инфаркт в 80 лет — это совершенно разные вещи. В 80 лет человек прожил длинную жизнь, у него уже был миллион приступов стенокардии, у него открылись все коллатерали, и даже если будет инфаркт, то он будет маленьким. У мужчины в 40 лет большие коронары, коллатералей нет, и появляется одна бляшка, раздавить которую в принципе не проблема — зачем сосудистые центры построены? Поставить один стент занимает 30 минут, это покрывается квотой. Но одна бляшка, обширнейший инфаркт — и в лучшем случае это обширный инфаркт с инвалидностью, в худшем — остановка сердца.
А говорить о конкретных симптомах — это неблагодарное дело. "Трое в лодке" помните — там есть прекрасный эпизод, как герой читал медицинскую энциклопедию и нашел у себя все болезни, кроме воспаления коленной чашечки. Если вам что-то непонятно, идите не к приятелю, не к знахарке, обратитесь к врачу.
Мы думаем, что за нас кто-то отвечает, но это не так. У нас есть пути подтолкнуть к здоровому образу жизни. Скажем, у нас стали чуть-чуть меньше курить, особенно в городах, потому что в ресторане курить нельзя, в офисе нельзя. Раньше курили у двери офиса, сейчас, как на Западе, отходят на 50 метров в сторону. Но в целом министерство здравоохранения отвечает за показатели, а не за здоровье товарища Петрова или Иванова. За здоровье Иванова отвечает сам Иванов.
- Что можно сделать, чтобы хотя бы постараться обезопасить себя от сердечно-сосудистых заболеваний?
— Следить за уже упомянутыми целевыми уровнями. Проще всего говорить о целевых уровнях артериального давления. По всем нашим рекомендациям нормальным уровнем артериального давления считается ниже 140/90. Если у человека сахарный диабет второго типа или, например, заболевание почек, то уровень будет уже ниже — 130/85. В принципе, если человек стабилен, то до конца жизни можно рекомендовать давление 120/80. С другой стороны, если он плохо переносит это давление — головокружения, головные боли, слабость, — то для лиц старше 75 лет можно говорить о 150/90, но не выше.
По глюкозе базовый уровень 5-5,2. Если человек уже во второй половине жизни, можно доводить и до 6-6,5, если только он не болен диабетом. Нормальный показатель по холестерину, — 5-5,1. Если уже что-то произошло — появилась, например ишемическая болезнь сердца или перенес инфаркт миокарда — то уже 4,7. Если же он уже перенес операции аортокоронарного шунтирования, стентирования, — тогда 4,2-4,3.
Нормальной частотой сердечных сокращений считается около 50-60 ударов в минуту в состоянии покоя. 70 — тоже нормально, 80 — надо уже смотреть почему. Вот такие целевые уровни надо стараться поддерживать.
При этом не нужно превращать это в фетиш, измерять давление каждые три часа. Если у человека все стабильно, можно контролировать давление раз в неделю — измерить в один из дней утром и вечером, и тенденция будет понятна.
Второе — вес. Последние исследования показали, что при средних показателях индекса массы тела — около 23-25 — вес не оказывает влияния на продолжительность жизни. Если хочется снизить вес, нужно уменьшать калорийность питания, есть меньше, почаще и не позже чем в 7-8 вечера. Если тяжело, можно на ночь съесть яблоко. И самое главное, самый хороший темп потери веса — это 2-3 килограмма в месяц. Это значит, что эти килограммы через неделю не вернутся с прибавкой.
Так что нормальное, полноценное питание и нормальная физическая активность — больше ничего. Это самые простые и самые сложные советы: их проще всего дать и сложнее всего выполнить. Поэтому здесь человек должен сам для себя определиться. Причем необязательно делать это в 44 года, можно и в 20 лет.
А учитывая современные технологии, необязательно идти скучным путем. Есть разные гаджеты, программы мониторинга здоровья в смартфонах — сколько прошел, сколько съел. Есть специальная приставка: вводишь рост, вес, холестерин, вставляешь палец, и по пульсовой волне тебе уже определяется шкала и в какой ты зоне, красной, желтой, зеленой — идти или не идти к врачу. Этим тоже надо пользоваться, это тоже методы снижения смертности.
Но главное — помнить, что за руку тебя никто не потянет. Профилактика начинается не с указа президента, не с приказа министра здравоохранения, она начинается с человека.
